概述
表现为排便困难、排便次数减少、大便干硬的一组症状
主要有排便费力、排出困难、排便不尽感，及排便次数减少、大便干硬等症状
主要有功能性疾病、器质性疾病及药物原因
包括基础治疗、药物治疗、手术、中医中药及心理治疗
定义
便秘是一组临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬，可由功能性疾病、器质性疾病及药物导致。
排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便[1-4]。
排便次数减少指每周排便＜3次。
慢性便秘的病程应≥6个月。
分型和分类
按病因分类
功能性便秘
慢传输型便秘：患者进食后结肠的收缩减少，使食物在肠道中的运输时间延长。
排便障碍型便秘：患者在排便时出现直肠的排空障碍，与腹肌、直肠、盆底肌肉以及肛门括约肌不能协调运动有关，最终导致直肠推动力不足，出现排便困难。
正常传输型便秘：患者进食后肠道运输正常，便秘的出现与精神及心理因素相关。
混合型便秘：患者同时存在进食后结肠传输时间延长和直肠排空障碍两种因素[5]。
器质性便秘
由肠道疾病如直肠、肛门病变等，或者因神经系统、内分泌系统等肠道外疾病所致的便秘。
药物相关性便秘
患者使用一些导致便秘的药物所引起的便秘，如抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、钙离子拮抗剂等。
发病情况
便秘是一种临床常见的消化系统症状，随着生活节奏加快、饮食结构改变和社会心理因素的影响，目前患病率呈上升趋势。
我国成人患病率为7.0%~20.3%。老年人患病率为15%~20%[6]。
农村患病率高于城市，女性患病率高于男性。
病因
致病原因
功能性疾病
排除器质性疾病及药物所致的便秘，由功能性排便障碍、肠易激综合征等功能性疾病所致，目前病因尚不明确，多与结直肠、肛门功能失调所致，可能与下面因素有关：
不良排便习惯：患者平素如厕时间长、排便时注意力不集中等。
不良饮食习惯：患者平素膳食纤维及水分摄入过少。
不良运动习惯：患者因工作或身体原因长时间坐位或卧床，未能规律运动。
精神因素：患者平时生活压力大，精神紧张焦虑可导致排便困难。
器质性疾病
结肠肛门疾病：如炎症性肠病、手术、外伤或肿瘤等导致的肠腔狭窄，以及痔疮、肛裂等肛管及肛周疾病等。
内分泌和代谢性疾病：如甲减、甲亢、糖尿病、低钾血症、尿毒症等。
神经系统疾病：如帕金森病、多发性硬化、认知障碍或痴呆、自主神经病变等。
肌肉疾病：硬皮病、系统性硬化病等。
药物
容易引起便秘的药物包括：
抗组胺药：苯海拉明等。
解痉药：阿托品、颠茄、普鲁本辛等。
5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼等。
抗精神病药物：氯丙嗪等。
抗抑郁药：阿米替林、氟西汀、多塞平等。
镇痛药 ：哌替啶、吗啡等。
非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等。
抗惊厥药：卡马西平等。
钙离子拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平等。
利尿剂：呋噻米、氢氯噻嗪等。
抗心律失常药：胺碘酮等。
作用中枢的药物：可乐定等。
β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔等。
胆汁酸螯合剂：消胆胺、考来替泊等。
抗酸药：铝碳酸镁、硫糖铝、枸橼酸铋钾等。
铁剂：硫酸亚铁、琥珀酸亚铁等。
化学治疗药物 ：长春新碱、环磷酰胺等。
诱发因素
患者膳食纤维及水分摄入不足。
平时排便注意力不集中，排便时间长，引起痔疮，继而导致便秘。
患者生活节奏快，生活压力大，或由于工作生活环境的改变导致精神紧张。
滥用或不合理应用泻药可导致肠道功能紊乱，肠道蠕动减弱，导致便秘。
低体重的女性也容易导致便秘。
症状
主要症状
排便困难
排便困难表现为排便费力、每次排便后仍有大便未排尽的感觉，肛门有堵塞感，且粪便干硬，不易排出或者排便时需用手抠来辅助排便。
排便次数减少
每周排便＜3次，每次排便时间延长。便秘的病程如果≥6个月，称为慢性便秘。
其他症状
部分便秘患者由于大便干结，堵塞肠道，可出现腹胀、腹痛症状。
长期便秘可导致患者食欲减退、疲乏无力，也可导致头晕、烦躁、失眠、焦虑。
部分患者可因用力排硬粪块而出现肛门疼痛。
部分患者排便前可在左下腹触及条索状块状物。
并发症
痔
由于粪便干硬，便秘患者经常用力排便，可能会导致患者肛周的静脉曲张，继而引发痔疮。出现大便带血、手纸沾有血迹等表现。
肛裂、肛乳头炎
患者长时间便秘，使粪便排出受阻，长时间停留在直肠的粪便在水分被吸干后，可形成粪石，用力排便时可导致肛裂、肛乳头炎，患者会有刀割样疼痛或者灼痛干感，排便后症状可有所缓解。
就医
就医科室
消化内科
若患者排便困难、大便干结、排便次数减少，或伴有腹胀、腹痛等症状时，建议就诊于消化内科。
肛肠科
若患者排便困难伴有大便带血、手纸沾有血迹等表现时，可就诊于肛肠科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应关注自己的大便习惯，如多久一次，还应关注大便的颜色、性状等。
若伴有明显腹胀、腹痛时，建议暂时禁食，及时就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候开始出现大便干结、排便次数减少的?
平时偏食吗?吃蔬菜水果和粗粮吗?
如厕时一般需要多长时间?是否喜欢在如厕时玩手机或者看书?
有没有腹痛?腹痛是否在便后缓解?
病史清单
是否有甲亢、糖尿病、脑梗死、老年痴呆等?
是否曾患有炎症性肠病、痔疮、结直肠息肉或者结直肠肿瘤病史?
是否有服用非甾体类抗炎药、抗抑郁药等容易导致便秘的药物?
最近是否经常失眠、烦躁、焦虑?
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
内镜检查： 结肠镜检查
实验室检查：便常规、便潜血等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
阿片类药物如吗啡、盐酸哌替啶、可待因等。
抗抑郁药如氟西汀、多塞平等。
解痉药如阿托品、颠茄、普鲁本辛等。
钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等。
非甾体类抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等。
诊断
诊断依据
病史
可能存在以下情况：
患者平素患者平素膳食纤维及水分摄入过少，如厕时间长、排便时注意力不集中，长时间坐位或卧床。
患者平时生活压力大，精神紧张、焦虑。
既往患有炎症性肠病、手术、外伤或肿瘤等导致的肠腔狭窄，以及痔疮、肛裂等肛管及肛周疾病。
既往患有甲减、甲亢、糖尿病、帕金森病、痴呆、硬皮病、系统性硬化病等。
目前服用非甾体类抗炎药、抗抑郁药等容易导致便秘的药物。
临床表现
患者主要表现为排便困难，每次排便时间长，每周排便<3次，粪便干硬。
可有腹痛、食欲减退、乏力、焦虑、失眠等症状。
部分患者可在左下腹触及包块。
辅助检查
对年龄＞40岁，伴有便血、消瘦、腹痛、腹部包块等的患者，应进一步检查，以明确是否存在器质性疾病。
便常规、隐血试验
粪便常规可以观察粪便的一般形态，包括其量、性状、颜色、气味、寄生虫等。
粪便隐血试验阳性，则提示患者有消化道出血，可能与痔疮、肛裂、肠道肿瘤有关。
直肠指检
肛门直肠指检能帮助了解患者肛门是否狭窄及是否存在直肠肿块、痔疮等。
直肠指检也可以帮助了解肛门括约肌的功能状态，有助于便秘患者的病因诊断。
腹平片
腹平片可以辅助诊断便秘、肠梗阻引起的器质性便秘等。
腹平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。
腹平片对便秘引起的结肠明显扩张也能很好地显示。
结肠镜检查
结肠镜检查可以直观地诊断肠腔内息肉、结直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄的器质性病变，同时结合组织病理学检查，可获得确诊。
对既往有结直肠肿瘤家族史的患者，或既往大便正常，突然出现大便性状和大便习惯改变，出现便秘，或伴有便血、消瘦、贫血等报警征象时，需要完善结肠镜检查。
结肠传输试验
患者通过口服不透X线的标志物后拍摄腹平片，可以追踪观察标志物在肠道内的具体运行轨迹和速度，有助于评估便秘是慢传输型、正常传输型，还是排便障碍型便秘。
排粪造影检查
检查时把钡糊注入患者直肠中，模拟生理性排便活动，在X线下动态观察肛门直肠的功能变化，有助于诊断直肠肛门部位疾病。
肛管直肠压力测定
将压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松，检查肛门内外括约肌、盆底、直肠功能及协调情况，可以辅助诊断出口障碍型便秘。
球囊逼出试验
将水囊或气囊置入直肠内，观察肛门直肠对水囊或气囊的排出能力，可以筛查排便障碍。
正常人可在60秒内排出球囊。
诊断标准和分级
诊断标准
便秘
便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便困难、排便次数减少（每周＜3次），伴有粪便干硬，诊断为便秘。
备注：每周排粪次数指未使用缓泻剂的情况下来计算。
功能性便秘
功能性便秘目前采用罗马IV标准进行诊断[7-10]。
6个月前开始出现便秘症状，在不使用泻药时很少出现稀便，排除肠道及全身器质性疾病、药物及其他原因导致的便秘后，同时也不符合肠易激综合征的诊断标准，在近3个月符合下列2个及以上的症状时，可诊断为功能性便秘。
至少25%的排便感觉有费力；
至少25%的排便不尽感；
至少25%的排便为干球状便或硬便；
至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；
至少25%的排便需要手法帮助（如用手指协助排便、盆底支持）；
每周排便次数小于3次。
分度
轻度便秘：不影响日常生活，通过饮食、运动调整，短时间用药即可恢复。
中度便秘：介于轻度和重度之间。
重度便秘：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，且需要药物治疗、不能停药或药物治疗无效。
鉴别诊断
肠梗阻
相似点：二者都可出现排便次数减少。
不同点：肠梗阻患者多伴有呕吐及明显腹痛，可出现肠鸣音亢进的体征。完善立位腹平片可进一步明确诊断。
结肠肿瘤
相似点：都可在腹部触及包块，可出现腹胀、腹痛症状。
不同点：普通便秘患者的腹胀、腹痛症状，在排便后可逐渐缓解。结肠肿瘤患者除腹胀、腹痛外，还可出现消瘦、贫血表现，腹痛、腹胀在排便后无明显缓解。
炎症性肠病
相似点：都可能出现排便困难。
不同点：炎症性肠病包括克罗恩病、溃疡性结肠炎，患者可出现便秘与腹泻交替，可伴有便血和体重减轻。一般结肠镜检查和免疫学检查可以诊断。
治疗
治疗目的：缓解症状，恢复正常的肠道动力和排便功能。
治疗原则：以病因治疗和对症治疗为主，采取个体化综合治疗。
病因治疗
器质性便秘
可临时选用泻药以缓解便秘症状，但应避免长期使用刺激性泻药。
在对症治疗的同时，需要针对病因治疗，如炎症性肠病、手术、肿瘤等导致的肠腔狭窄需要及时手术治疗；糖尿病患者要遵医嘱使用降糖药物控制血糖。
药物所致便秘
如果便秘症状较轻，且导致便秘的药物是必须药品时，可暂时观察，进行通便对症处理即可。
如果便秘症状严重，或使用通便药后症状改善不明显，可遵医嘱减少药物剂量或用其他药物替代。
一般治疗
合理膳食：增加纤维素（25~35 g/d）、多饮水（1.5~2.0 L/d）。
规律运动：可以选择有氧运动如步行、骑车等改善便秘。一般推荐运动量为每天30～60分钟，每周至少2次。
建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力；每次大便时间不宜过长（<10 min/次）。
药物治疗
如果便秘患者经过上述基础治疗1-2个月后，症状未见明显改善，可遵医嘱酌情使用相应药物治疗。常用药物如下：
容积性泻药
通过补充粪便中水分和增加粪便体积，起到软化大便的作用，主要用于轻度便秘。
常用药物有欧车前、麦麸、聚卡波非钙。
服药时要多饮水。
渗透性泻药
应用渗透性泻药后，会在肠道内形成高渗状态，吸收水分、增加粪便体积，使粪便变软，刺激肠道蠕动。
常用药物有聚乙二醇、乳果糖。
大剂量使用可能会出现腹泻、电解质紊乱等不良反应。
刺激性泻药
刺激性泻药主要作用于肠道神经，刺激肠道内肠液分泌、增加肠道动力。
常用药物有比沙可啶、蓖麻油等。
长期服用刺激性泻药可导致肠神经损害。长期服用蓖麻油等蒽醌类泻药可导致结肠黑变病[5]。
促动力药
促动力药通过释放神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，从而达到缓解便秘的目的。
常用药物有普芦卡必利。
促分泌药
通过刺激肠液分泌，促进患者排便。
常用药物有利那洛肽。
益生菌及益生元
长期便秘患者的肠道微生态多是失衡的，即有益菌群如双歧杆菌属、乳酸杆菌属等的数量减少，同时大肠埃希菌等致病菌数量增加。通过补充益生菌，可调节肠道微生态，促进肠道蠕动。
常用药物有双歧杆菌四联活菌、枯草杆菌二联活菌等[5]。
益生元是一种膳食补充剂，通过选择性的刺激一种或几种菌落中的细菌生长与活性，对寄主产生有益的影响，改善寄主健康的不可被消化的食品成分，包括各种寡糖类物质或称低聚糖。
益生菌和益生元相辅相成，共同发挥作用。
灌肠剂和栓剂
临床常用开塞露、甘油灌肠剂，在直肠内使用，可起到润滑肠壁，软化大便的作用，多用于大便干结的患者临时使用。
中医中药
中医的辨证施治对便秘的症状会有所改善，中成药制剂、汤剂等中药以及手法按摩、推拿可以改善便秘的症状。
针灸天枢、足三里和上巨虚等穴位，可有效治疗慢性便秘，增加排便次数，缓解焦虑和抑郁状态，提高患者的生命质量[5]。
精神、心理治疗
对便秘伴有抑郁、焦虑、失眠的患者，需要积极进行专业的心理治疗、认知行为治疗。严重者可在医生指导下服用抗抑郁、焦虑药物治疗。
粪菌移植
粪菌移植是将健康者粪便中的菌群移植到患者胃肠道内，以重建具有正常功能的肠道菌群。
近年来研究发现，患者通过粪菌移植后排便次数明显增加，4周时症状缓解率可达71.4%，但12周时症状缓解率仅为42.9%[11]。
粪菌移植治疗慢性便秘尚存在许多有待研究的问题，如供菌者选择、移植剂量、移植频率等，且由于移植他人粪便具有一定的风险性，目前仅限于研究，还没有常规用于临床治疗。
其他治疗
生物反馈治疗
目前临床主要使用腹壁肌电生物反馈和压力生物反馈，模拟排便时，腹壁电极和肛直肠压力感受器可感知并向患者显示其腹壁、直肠、肛管肌肉用力的状态，患者借此自我调节并纠正不协调排便的用力方式，训练患者协调腹部和盆底肌肉，从而恢复正常的排便模式。
目前推荐生物反馈作为功能性排便障碍患者的首选治疗方法。
骶神经刺激
又称为骶神经调控，2015年美国、欧洲神经胃肠病和动力学会共识意见和2016年罗马Ⅳ标准，均推荐将骶神经刺激用于常规内科治疗无效的难治性便秘[12]。
骶神经刺激治疗是将电极植入便秘患者体内，应用体外调节器进行测试调节，对于治疗有效(经过2～3周的筛选期，便秘症状改善达50%以上)的患者，植入永久性的骶神经调节器。 [13]。
预后
治愈情况
一般情况下，功能性便秘的治疗效果较好，有可能治愈。
器质性疾病所致便秘是否治愈与原发疾病是否正规治疗，及具体疗效相关。
便秘的预后与患者饮食习惯及生活习惯是否改善有关，也与患者原发疾病的治疗相关。另外，长期滥用刺激性泻药也会影响预后。
危害性
便秘的患者由于肠动力差，影响消化功能，可导致腹胀、食欲欠佳、口臭等。
长期便秘的患者，过分干结的大便在排出时可损伤直肠黏膜，影响静脉回流，可导致直肠炎、痔疮等相关疾病。
长期便秘的老年人群，若合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，及高血压、脑卒中等心脑血管疾病时，在患者过分用力排便时，可能导致心肌梗死、脑出血等严重后果。
日常
日常管理
饮食管理
多食用膳食纤维含量高的食物，如草莓、西蓝花、绿叶蔬菜等新鲜蔬菜水果。
避免进食过少或食物过于精细的食物。
每天摄入1.5~2.0 L水。
生活管理
不要久坐，要规律运动，可以促进肠道蠕动。
患者如厕时应避免时间过长，避免注意力不集中，不要在如厕时玩手机等。
养成每日定时规律排便的好习惯。
心理管理
便秘患者应该积极疏解焦虑情绪，如向家人及朋友倾诉，或者积极就医，减轻便秘症状。
随诊复查
便秘患者应该积极就诊后明确病因，再根据病因进行治疗，治疗期间及治疗结束后都应该定期复查，观察病情进展、监测长期治疗效果，预防复发。
预防
养成定时排便的习惯。
每天摄入1.5~2.0 L水，坚持适当锻炼，合理安排工作和生活，避免久坐不动。
多进食高纤维含量的食物，避免进食过少或食物过于精细，导致对结肠刺激减弱。
积极治疗原发疾病，避免便秘的发生。
当外出旅行、生活节奏发生变化时，不要压制自身的便意，一有便意时，应及时如厕。
出现负面情绪时，及时调整心理状态。
避免滥用药物，尤其避免与便秘相关的药物。
积极治疗引起便秘的原发病。
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