阴茎癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

阴茎癌是起源于阴茎头、冠状沟和包皮内板黏膜以及阴茎皮肤的恶性肿瘤
部分患者可表现为类丘疹、疣状红斑或经久不愈的溃疡等，晚期有菜花样肿物
发生可能与包皮过长、包茎、人类乳头瘤病毒感染和基因突变有关
主要治疗手段是手术、化疗和放疗

定义
阴茎癌是起源于阴茎头、冠状沟和包皮内板黏膜以及阴茎皮肤的恶性肿瘤。
阴茎癌是阴茎最常见的恶性肿瘤，绝大多数为鳞状细胞癌，占阴茎肿瘤的95%以上。

分型和分类
病理分型
鳞状细胞癌
最常见的病理类型是阴茎鳞状细胞癌，约占阴茎癌的95%。按与人类乳头瘤病毒(HPV)的相关性可进一步分为：
HPV非相关的鳞状细胞癌、疣状癌、乳头状癌、腺鳞癌、肉瘤样癌与混合性癌。
HPV相关的基底样癌、湿疣样鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样鳞状细胞癌和髓样鳞状细胞癌等。
其他分型
除了鳞状细胞癌外，阴茎癌病理分型还包括小细胞癌、梅克尔肿瘤、透明样癌、脂肪样癌和基底细胞癌，均为罕见。
非上皮性阴茎癌如黑色素瘤、肉瘤也很少见。
大体分型
阴茎癌根据大体表现可分为乳头型和结节型两种。
乳头型癌以向外生长为主，可穿破包皮，癌肿高低不平，常伴溃疡，有奇臭脓样分泌物，并逐渐发展为典型的菜花样外观，瘤体虽大，但可活动。
结节型癌呈浸润性生长，质较硬，亦可有溃疡，瘤体不大，向深部浸润可深入阴茎海绵体。

发病情况
在美国阴茎癌发病率仅为（0.4～2.0）/10万。在一些发展中国家，其发病率可能增加10%左右。
中国阴茎癌发病率约为0.6/10万，处于中等水平。

病因
致病原因
阴茎癌确切病因尚不清楚。但其发生存在明确的危险因素，阴茎癌的癌前病变可转变为阴茎癌。
危险因素
阴茎癌目前较明确的发病风险因素包括：
包皮过长、包茎、慢性包皮龟头炎。
吸烟。
人乳头瘤病毒（HPV）感染。
射线暴露等。
癌前病变
阴茎上皮内瘤病，分化型阴茎上皮内瘤变、基底细胞样阴茎上皮内瘤变和湿样疣阴茎上皮内瘤变等癌前病变，可转变为阴茎癌。

发病机制
阴茎癌的发病机制尚未明确，可能与上述危险因素及癌前病变有关。

症状
阴茎癌多见于50～70岁有包茎或包皮过长的患者。
早期表现
阴茎癌早期并无特异性的症状，一般很难发现。
若包皮可上翻显露阴茎头部，早期可有类丘疹、疣状红斑或经久不愈的溃疡等病变。
若包茎或包皮过紧不能显露阴茎头部，患者可有包皮内刺痒、灼痛等症状，或触及包皮内硬块，并有血性或脓性分泌物流出。

进展期表现
阴茎区域显著疼痛。
肿瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花样外观，表面坏死形成溃疡，渗出物有恶臭。
肿瘤继续发展，可侵犯全部阴茎和尿道海绵体，造成排尿困难、尿潴留或尿瘘。
常可触及腹股沟肿大、质硬的淋巴结。

就医
就医科室
泌尿外科
40岁以上有包茎或包皮过长的男性，发现阴茎头部肿块、红肿、慢性溃疡、湿疹、恶臭、血性或脓性分泌物，应高度怀疑阴茎癌，建议及时就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
阴茎癌诊断并不困难，但常因患者忽视、尴尬等原因而延迟就诊，错过了最佳治疗时机。建议出现不适及时就医，避免因讳疾忌医延误病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
包皮翻开后，有无类似丘疹、疣状红斑或经久不愈的溃疡？
若包茎或包皮过紧，有无包皮内刺痒、灼痛？
能否触及包皮内硬块，有无疼痛？
病史清单
家族中是否有阴茎癌等恶性肿瘤病史？
平时是否吸烟喝酒，量如何？
是否对药物或食物过敏？
是否有包皮过长、包茎、慢性包皮龟头炎？
有无人乳头瘤病毒（HPV）感染？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：阴茎活检、肿瘤标志物。
常规检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查。
影像检查：CT检查、磁共振（MRI）、PET-CT。

诊断
诊断依据
病史
存在包皮过长或包茎。
慢性包皮龟头炎病史、人乳头瘤病毒（HPV）感染史。
射线暴露史。
临床表现
阴茎有类丘疹、疣状红斑或经久不愈的溃疡等病变。
有包皮内刺痒、灼痛等症状，或触及包皮内硬块或菜花样肿块，并有血性或脓性分泌物流出等。
常可触及腹股沟肿大、质硬的淋巴结。
检查
体格检查、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像学检查，有助于判断盆腔淋巴结与脏器转移情况，并评价肿瘤的临床分期。
必要时需要进行活组织病理检查加以确诊。

分期
TNM分期
目前阴茎癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N及M四个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数、是否固定和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
原发肿瘤（T）
TX：原发肿瘤不能评估。
T0：无原发肿瘤证据。
Tis ：原位癌（阴茎上皮内瘤变PeIN）。
Ta：非侵袭性局部鳞状细胞癌。
T1：阴茎头：肿瘤侵及固有层。
包皮：肿瘤侵及真皮、固有层或内膜，或者阴囊筋膜。
阴茎体：无论肿瘤位置，肿瘤浸润表皮和海绵体之间的结缔组织。
T1a：无淋巴血管及神经侵犯，肿瘤非低分化。
T1b： 伴有淋巴血管及神经侵犯，或者肿瘤低分化（3 级或者肉瘤样）。
T2：肿瘤侵及尿道海绵体（阴茎头或者腹侧轴）,有或无尿道浸润。
T3：肿瘤侵及阴茎海绵体（包括白膜），有或无尿道浸润。
T4：肿瘤侵及邻近结构，如阴囊、前列腺、耻骨等。
区域淋巴结
NX：区域淋巴结不能评估。
N0：无可触及或可见的增大的腹股沟淋巴结。
N1：可触及活动的单侧腹股沟淋巴结。
N2：可触及活动的多个单侧腹股沟淋巴结或双侧腹股沟淋巴结。
N3：固定的腹股沟淋巴结肿块或盆腔淋巴结病变，单侧或者双侧。
远处转移
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的总体分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
根据TNM分期进行组合，可把阴茎癌分为以下各期。

鉴别诊断
阴茎癌一般需要与黏膜白斑、增殖性红斑、尖锐湿疣、巨大尖锐湿疣、阴茎角、阴茎头炎、阴茎结核以及性病等鉴别。
【特别提醒】上述疾病很难通过临床表现来鉴别，一般需要病理学检查等来进一步诊断。

治疗
外科治疗
外科治疗的目标首先是保证切缘无肿瘤。其次是保存功能和外观。
肿瘤的位置和范围是决定术式的关键，主要有以下术式：
保留阴茎器官的治疗
病变局部治疗
包括包皮环切术、局部病变切除、激光治疗、龟头切除、莫氏显微外科手术、放疗等。
阴茎部分切除术
对于T1G3期、T2期及T3期肿瘤，建议行阴茎部分切除术。

阴茎全切术
T4期肿瘤建议行阴茎全切除术和会阴尿道造口术。
行阴茎部分切除术后，如阴茎残端不能完成站立排尿功能时，也应进行阴茎全切术和会阴尿道重建术。

阴茎保留手术后局部复发的治疗
保留阴茎治疗后复发的肿瘤，如果肿瘤未侵犯海绵体，可再次选择保留阴茎的病灶切除术。
如果肿瘤侵犯海绵体或肿瘤较大，分级高的患者，应行部分切除术或全切除术。
对于阴茎全切的患者，可行阴茎重建术。

放射治疗
适用情形
放疗主要适合以下几种情况：
年轻患者，表现为阴茎头或冠状沟小的（＜4厘米）、表浅的、外生型的、非浸润病变。
拒绝进行手术治疗的患者。
有不可手术的肿瘤或远处转移的患者，需要对原发肿瘤进行局部治疗，且又想保留阴茎。
放疗方法
放射治疗可作为无法接受手术以及术后原发病灶和/或区域淋巴结复发患者的姑息性治疗，但疗效尚需更多临床证据证实。
【特别提醒】放射治疗前需要行包皮环切术来暴露病变，方便治疗任何表面的感染以及预防包皮水肿。
放疗效果
一般而言，对于小的表浅的肿瘤，放疗效果较好，且并发症低。
对于＜4厘米肿瘤的近距离放射治疗，可以因更快速的剂量放射而取得较高的局部控制率。
对较大的浸润性阴茎癌的治疗效果不理想，且与局部并发症发生有关。

化学治疗
常用化疗方案
主要用于晚期阴茎癌，常用的化疗方案有：
MBP方案：氨甲蝶呤+博来霉素+顺铂。
VBM方案：长春新碱+博来霉素+氨甲蝶呤。
顺铂+氟尿嘧啶。
联合方案
化疗联合手术或放疗，可能提高疗效。
可用于以下情况：
Ⅲ期肿瘤患者的新辅助治疗。
病理证实腹股沟广泛转移或盆腔转移的预后较差者的辅助治疗。
局部肿瘤不能手术或远处转移患者的姑息性化疗。

其他治疗
激光治疗
激光治疗是低分期肿瘤（如原位癌，T1期）的一个很好的治疗方案，并且已被证明能够保持良好的生活质量。
西妥昔单抗在龟头癌伴转移的患者中有抗肿瘤活性的功能，并且能增强以顺铂为基础的化疗方案的效果。
靶向治疗
目前在阴茎癌治疗中应用较多的是EGFR单抗和EGFR酪氨酸激酶抑制剂。
目前的研究表明，以西妥昔单抗为代表的EGFR抑制剂疗效尚可，同时不良反应在可接受范围之内，尤其是对于二线治疗患者。
EGFR酪氨酸激酶抑制剂，如达可替尼（dacomitinib）在阴茎癌中表现出了不错的疗效。
免疫治疗
目前PD-1抑制剂如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，及PD-L1抑制剂阿维鲁单抗的相关临床研究都已在进行中。
符合条件的患者，可自愿参加相关研究，以便获得更好的生存期。

预后
治愈情况
多数阴茎癌恶性程度低，积极治疗预后良好。
早期阴茎癌患者手术后治愈率可达70%～80%，伴腹股沟淋巴结转移患者治疗后5年生存率仅有20%～30%。
如不治疗一般在2年内死亡，无5年生存率。
【特别提醒】癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。

预后因素
肿瘤的分期是影响预后的最重要因素，疾病的早期诊断和治疗对预后有着积极的意义。

危害性
阴茎癌主要通过淋巴转移至腹股沟及髂血管淋巴结等处。
可经血行播散转移至肺、肝、骨、脑等脏器。

日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
阴茎癌确诊后患者可能会产生羞耻感、恐惧感等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
性生活
保留性功能的患者，在进行性生活时，应该循序渐进，注意动作轻柔。必要时可在专业医师指导下进行性生活。

随诊复查
目前尚无权威的随访计划，但一般情况下，可参考如下计划：
保留阴茎的患者：在治疗第1～2年每2个月复查一次，治疗第3年每3个月复查一次，治疗第4～5年每6个月复查。
阴茎全切的患者：在治疗第1～2年每4个月复查一次，治疗第3年每6个月复查一次，治疗第4～5年每12个月复查一次。
【特别提醒】若有不适，请随时就诊。

预防
阴茎癌是一种可预防的疾病，主要预防措施如下：
包皮环切术
由于阴茎癌的发生与包茎或包皮过长有关，所以对有包茎的男性，在儿童期即行包皮环切术。包皮上翻有困难者，也应及早行包皮环切术。
注意包皮卫生
包皮过长者，应经常翻转包皮进行洗澡，保持冠状沟处清洁。
其他措施
避免高危性生活：如减少性伙伴数量，正确使用避孕套等。
戒烟。
避免紫外线暴露。
治疗生殖器慢性炎症性疾病。
对发现癌前病变者，应密切随诊。

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