镇静催眠药所致精神障碍_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
镇静催眠类药物范围较广，较常用的有两大大类：巴比妥类和苯二氮?类，巴比妥类药物是第一代镇静安眠药物，是一类作用于中枢神经系统的镇静剂，属于巴比妥酸的衍生物，其应用范围可以从轻度镇静到完全麻醉，还可以用作抗焦虑药、安眠药、抗痉挛药。根据半衰期的长短可分为超短效、短效、中效及长效巴比妥类药物。较常用的药物有：司可巴比妥、戊巴比妥等。
苯二氮?类多为1，4-苯并二氮?的衍生物，为目前临床上最常用的镇静安眠类药物，主要药理作用有抗焦虑、松弛肌肉、抗惊厥、催眠等，较常用的苯二氮?药物有：地西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、硝西泮、氯硝西泮等。镇静催眠类药物在临床上使用较多，药物使用不当致中毒、依赖综合征、戒断综合征等并不少见。
病因
1.精神活性物质本身的药理特性：镇静催眠类药物可通过本身的药理作用，对使用者的身心产生特征性的影响。
2.心理因素：药物的心理强化作用与药物的依赖有一定关系；
3.生物因素：脑内的“犒赏系统”、代谢速度、遗传学因素等也是形成药物依赖的原因。
症状
1．急性中毒症状（1）巴比妥类中毒：情绪不稳、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳、眼球震颤。呼吸减慢，由规则逐渐变为不规则，血压下降、尿量减少、严重者可出现嗜睡、昏迷，瞳孔缩小、腱反射减弱或消失。（2）苯二氮?类中毒：主要表现为嗜睡、头晕、意识模糊、言语含糊不清、共济失调。较少出现昏迷和呼吸抑制等。2．慢性中毒症状可表现为轻度中毒症状，如意识障碍、轻躁狂、欣快、言语兴奋、震颤、吐字不清、步态不稳、记忆力减退、理解力下降，工作学习能力减退，人格变化等。3.戒断综合征长期服用大剂量镇静催眠药的病患者，突然停药或迅速减少药量，可发生戒断综合征。常于突然停药12～24小时出现，主要表现有失眠、头痛、畏食、无力、焦虑、易激惹、震颤。停药2～3日后，戒断症状达到高峰，出现恶心、呕吐、体重减轻、血压下降、抽搐、癫痫、高热、谵妄等。苯二氮?类药物戒断症状比巴比妥类轻，但部分患者长期服用治疗剂量3个月以后突然停药，也可能出现严重戒断症状。4.依赖综合征患者因反复使用镇静催眠药导致躯体和心理对镇静催眠药的强烈渴求与耐受，这种渴求导致的行为已大于其他重要活动，有强烈使用镇静催眠药的强烈欲望，对镇静催眠药使用的开始、结束或剂量的自控力下降，知晓镇静催眠药有害仍然使用，对镇静催眠药的耐受性增高，使用镇静催眠药时体验到快感。必须在使用镇静催眠药后才能消除停止服用镇静催眠药引起的戒断反应。
检查
1.一般体检及神经系统检查
一般检查包括观察意识、体温、脉搏、血压、呼吸等，了解有无严重感染及严重躯体疾病。神经系统检查主要观察意识情况，有无阳性神经系统体征。
2.精神检查
全面的精神检查，包括外表与行为、言谈和思维、情绪状态、感知、认知功能，动作行为等。观察患者意识是否清楚，注意力是否集中；服装、仪表是否整齐，有无自知力。
3.辅助检查
血常规、血生化、甲状腺激素等常规化验，脑电图、脑CT、脑MRI等辅助检查，了解有无躯体疾病及脑部器质性病变。
4.心理测评
人格测试如汪卫东教授研发的忆溯性人格发展量表（WMPI）、明尼苏达多项人格量表(MMPI)和艾森克人格问卷等，症状自评量表等。抑郁自评量表（SDS）以及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)等。
诊断
1.诊断标准依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》，镇静催眠药所致精神障碍诊断标准如下。
（1）有长期使用镇静催眠药的病史，并且有理由推断精神障碍由镇静催眠药所致.
（2）出现躯体或心理症状：如中毒、依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状，及情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。
（3）除残留性或迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在镇静催眠药直接效应所能达到的合理期限之内。
（4）排除镇静催眠药诱发的其他精神障碍。
注意：镇静催眠药服用较安全，如果需要长期服药，一般可用定期换药的方法避免依赖产生，如果患者服用剂量没有持续增加，疗效一直保持，可长期小剂量单一使用某种镇静催眠药物，一般不认为这是药物依赖。接受心理辅导和治疗，逐步形成正确的睡眠习惯和认知，才能根本上治疗失眠，合理使用镇静催眠药物。过度恐惧镇静催眠药物的副作用和依赖性更常见，这是过度焦虑之故。
2.镇静催眠药依赖的症状标准：反复使用镇静催眠药这类物质，并至少有下列2项。
（1）对镇静催眠药有强烈的渴望。
（2）镇静催眠药的效应不断减弱，必须增加镇静催眠药的剂量才能获得相同效应。
（3）停止服用镇静催眠药后出现戒断症状。
（4）尽量减少镇静催眠药的剂量，但总是失败，对镇静催眠药渴望依旧。
（5）明知镇静催眠药有害，但无法不服用。
（6）为了镇静催眠药影响社交、工作和娱乐。
（7）健康受到威胁，但镇静催眠药照样服用。
3.镇静催眠药戒断的症状标准：
（1）因停用或减少所用物质，至少有下列3项精神症状：
意识障碍。
注意不集中。
内感性不适。
幻觉或错觉。
妄想。
记忆减退。
判断力减退。
情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱。
精神运动性兴奋或抑制。
不能忍受挫折或打击。
睡眠障碍，如失眠。
人格改变。
（2）因停用或减少镇静催眠药，至少有下列2项躯体症状或体征：
寒战、体温升高。
出汗、心率过速或过缓。
手颤加重。
流泪、流涕、打哈欠。
瞳孔放大或缩小。
全身疼痛。
恶心、呕吐、厌食，或食欲增加。
腹痛、腹泻。
粗大震颤或抽搐。
（3）症状及严重程度与镇静催眠药的剂量有关，再次使用可缓解症状。
（4）起病和病程均有时间限制。
（5）排除镇静催眠药引发的单纯的后遗效应；排除其他精神障碍(如焦虑、抑郁障碍)引起的与本综合征相似的症状
治疗
1.急性中毒的治疗：持续心电监护，保持气道通畅，吸氧，必要时可插管，使用人工呼吸机维持呼吸，补充血容量，维持血压。清除毒物：巴比妥类药物中毒者可用1/1000高锰酸钾洗胃，洗胃后留置少量活性炭于胃中，碱化尿液，使用利尿剂利尿促进药物排除，必要时可用透析，苯二氮?类药物中毒可使用氟马西尼，阻断苯二氮?类药物所致中枢神经系统症状。出现昏迷、震颤、癫痫等时立即给予相应对症支持，出现并发症时应积极处理。
2.慢性中毒的治疗：逐步缓慢减少药量，停用或者换用镇静催眠药。
3.戒断综合征：用替代递减脱药模式治疗；对中、短作用的戒断综合征，多采用长时间作用的同类药物替代治疗，再逐步减量。在脱药治疗过程中，有心动过速者可以用阿替洛尔、倍他乐克、普萘洛尔等；对焦虑症状者可给予抗焦虑药物如奥沙西泮、劳拉西泮等治疗。
4.心理治疗：首选专业特长是心理治疗的精神科执业医师。心理治疗可贯穿于治疗的始终，常用认知行为疗法、支持性心理治疗，中医心理治疗（TIP技术）等，即使在完全停药后，也可以持续一段时间，以有效防止复发。2
5.中医药治疗：可作为镇静安眠类药物的一种替代疗法，失眠属于中医“不寐”的范畴，中医在治疗失眠症上有其独有的优势，认为失眠的病位主要在于心，与肝、胆、脾、胃、肾的气血阴阳失调也有一定的关系，以补虚泄实为治疗原则，较常见的中医证型有：痰热内扰、心肾不交、心脾两虚等，较常用的方剂有：黄连温胆汤、交泰丸、归脾汤等，中成药有：枣仁安神液、甜梦口服液等。针灸治疗亦有不错的疗效，常用的穴位有：百会、印堂、四神聪、安眠、内关、足三里、三阴交等。对镇静催眠类药物急慢性中毒所致的一系列躯体症状，中医亦可起到一定治疗作用，应根据症状辨证论治。