产后抑郁症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

以产妇在分娩后出现情绪低落、情绪抑郁为主要表现的精神心理疾病
以抑郁情绪为主，严重者可出现自伤自杀、伤害婴儿等信念和行为
主要依靠抗抑郁药物治疗、心理治疗和物理治疗
应注意放松心情、舒缓压力，必要时寻求心理咨询师帮助

产后抑郁症是什么？

定义
产后抑郁症是指产妇在产褥期出现抑郁症状，主要表现为产褥期持续和严重的情绪低落以及一系列症候，如动力减低、失眠、悲观等。通常产后2～3年内均可发生，2周至6个月是高发期。
很多女性在产后会出现不愉快、焦虑等表现，但是程度并不严重，属于产后抑郁情绪，不等于产后抑郁症。
发病情况
产后抑郁症的发生率有很大差异，流行病学资料显示：西方发达国家的发生率为7％～40％，亚洲国家发生率为3.5％～63.3％。
我国报道的发生率为1.1％～52.1％，平均14.7％，与目前国际上公认的发生率10％～15％基本一致。即我国每一百人中有15人可能患产后抑郁症。
特别说明
准确来讲，医学临床上并没有“产后抑郁症”这一诊断，符合抑郁症诊断标准的疾病均诊断为“抑郁症”。此处为强调疾病发生的时间段，故标注“产后”。
很多女性在产后会出现不愉快、焦虑等表现，但是程度并不严重，这属于产后情绪低落，与产后抑郁症是不同的，见下表。

你可能关注的问题
产后抑郁症有什么表现？
产后抑郁症的主要表现为情绪低落、兴趣缺失和精力缺乏。产妇会感到心情压抑、沮丧、情绪淡漠，甚至焦虑、恐惧、易怒。对以前热衷的活动失去兴趣，无法从照顾婴儿的过程中体验到幸福感。感到疲惫、无精打采，自觉精力无法照顾婴儿。出现睡眠障碍，难以入睡、失眠早醒等。
产后抑郁症怎么治疗？
轻度抑郁发作首选心理治疗，中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗。治疗首先应该考虑的是产妇的安全，如果症状严重或非药物治疗无效，应立即进行药物治疗。同时也应保证婴儿安全，所有的精神科药物均会渗入乳汁，婴儿通过母乳接触药物后对发育的远期影响尚不清楚。因此原则上尽量避免在哺乳期用药。
产后抑郁症患者的家人应该怎么做？
家人应给予产妇更多的关心和爱护，减少或避免不良的精神刺激和压力，鼓励产妇宣泄、表达自身的感受。为产妇提供温暖、舒适的环境。心理护理对产后抑郁症非常重要，支持、尊重、理解产妇，使其信心增强，有助于缓解病情。饮食上合理安排，保证产妇的营养摄入。

症状
主要症状
情绪低落：心情压抑、沮丧，情绪淡漠，也可能出现焦虑、恐惧、易怒，对伴侣或婴儿缺少耐心。
兴趣缺失：对以前热衷的活动失去兴趣，对生活缺乏信心，觉得生活无意义，也无法从照顾婴儿的过程体验到幸福感。
精力缺乏：感到疲惫、无精打采，自觉精力不足，无法照顾婴儿。

其他症状
自我评价降低，自罪感，对身边的人充满敌意，与家人、伴侣关系不协调。
创造性思维受损，主动性降低。
持续的注意涣散状态，难以集中注意力做事情、照顾孩子。
自伤或自杀信念，出现想伤害婴儿的念头，抗拒与孩子接触。重症者会出现自杀或杀死婴儿的行为（扩大性自杀）。
精神病性症状：重症者会出现幻觉、妄想等精神病性症状。
睡眠障碍：难以入睡、失眠早醒。
食欲及体重下降。
性欲下降，出现性欲减退或丧失，无快感。

并发问题
如果不及时治疗，产后抑郁症可能会干扰父母与新生儿之间的联系，并引起家庭问题。
对母亲
未经治疗的产后抑郁症可能持续数月或更长时间，有时会发展为慢性抑郁症。
即使接受治疗，产后抑郁症也会增加女性将来发生重性抑郁症的风险。
对父亲
产后抑郁症可能会引发连锁反应，当新手母亲情绪低落时，婴儿的父亲患抑郁症的风险也可能增加。
对孩子
连锁反应同样会导致刚出生的婴儿感到情绪紧张。未经治疗的产后抑郁症母亲的孩子更容易出现情绪和行为问题，包括睡眠和进食困难、哭闹过度，以及语言能力发展延迟。

病因
产后抑郁症的病因尚不明确，可能与遗传、大脑解剖结构和病理改变、生化及社会心理等因素有关。
生物因素
基因研究表明，抑郁症有一定的遗传性，同卵双生子同病率显著高于异卵双生子同病率。
神经生化研究表明，抑郁症和5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等受体较低的敏感性有关。
体内激素平衡的变化可能与引起或触发抑郁有关。分娩后，体内性激素（雌激素和孕激素）以及其他激素水平的急剧变化可能是导致产后抑郁症的因素之一。

心理因素
病前性格特质
抑郁质人格特征：行为孤僻、不合群、情绪敏感、羞怯、行动迟缓、优柔寡断，具有明显的内倾性。
神经质人格特质：倾向于对事件产生过分消极的情绪反应，对拒绝和批评过于敏感，追求完美，常有不安全感，思虑过多。
认知模式及适应能力
不合理的认知模式也会影响情绪，可能导致抑郁。如极端思维、过度关注自己的缺点、以偏概全、乱贴标签、罪责归己等。
新手妈妈或新手爸爸因无法适应生活任务、个人角色的转变，可能会因过度担心无法照顾好新生儿、感到生活失控或失去乐趣、负担过重而产生持续的负性情绪。

社会环境因素
遭遇消极的生活事件和家庭内部的不和谐，都可能引发抑郁症状。
社会支持情况、家庭经济状况、婴儿的健康状况等，均可能影响产后抑郁症的发生。

产科因素
有不良生育史，使用辅助生育技术，意外妊娠，妊娠并发症，难产、滞产等，会对产妇的精神造成刺激和消耗，从而引发产后抑郁症。
新生儿畸形或患其他躯体疾病，家族成员对新生儿的性别歧视等，都是产后抑郁症的危险因素。

高危因素
产后抑郁症并非只在首次生育后发生，而是每次分娩后都可能发生。具有以下情况的新手母亲可能更容易发生产后抑郁症：
产前患有抑郁症（包括妊娠期间出现的抑郁症）或双相情感障碍，或在上一次或以往某次分娩后患有产后抑郁症。
有抑郁症或其他精神疾病家族史。
过去一年中经历过重大生活压力事件（如妊娠并发症、疾病或失业）等。
新生儿患有疾病或出现其他健康问题。
不能母乳喂养。
与伴侣或家人关系不和。
家庭给予的支持较少。
经济压力。
意外怀孕分娩。

就医
就医科室
精神心理科
抑郁情绪持续超过两周时，建议尽快就诊。
急诊科
认为自己可能实施自伤或自杀行为时，请立即拨打120或当地的紧急求助电话，到急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
产后情绪低落不等于产后抑郁症，需要医生结合出现和持续时间、严重程度等进行判断，可以提前回想自己的表现，详细的描述有助于医生诊断。
特别提醒：如果出现自杀念头，可考虑拨打自杀干预热线电话或心理援助热线。全国各地均有24小时自杀干预热线或心理援助热线，请搜索当地城市的电话，进行免费的心理咨询。
就医准备清单
症状清单
什么时候第一次注意到自己的情绪症状？
最严重的表现是什么？
情绪低落时，是否有过伤害自己或宝宝的念头？
还有其他心理或身体上的问题吗？
病史清单
有患有精神心理障碍的血亲吗？
是否伴有其他疾病？
以前在别的医院就诊过吗，诊断是什么？
最近有没有经历什么变故？
检查清单
血常规检查结果、脑CT检查结果、心理检查结果、脑电图检查结果、甲状腺功能检查结果、磁共振成像检查结果、心电图检查结果、激素检查结果、B超检查结果、眼动检查结果
用药清单
抗抑郁类药：帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛、阿米替林、舍曲林、米氮平、多塞平、安非他酮、艾司西酞普兰
抗焦虑类药：地西泮、劳拉西泮、丁螺环酮、坦度螺酮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑
心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪
非典型抗精神病药：氯氮平、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮

诊断
诊断流程
诊断产后抑郁症主要依靠详尽而准确的病史、精神检查、精神心理量表测评，并需要借助体格检查，血常规、血生化、激素检查等实验室检查，以及脑电图、脑CT、磁共振成像等影像学检查排除器质性病变。
病史：本人和家属均可作为病史的提供者，需注意提供的内容要准确、详细。
精神检查：查看一般表现、认知活动、情感活动、意志行为、自知力、社会功能等有无异常表现。
量表测评：通过抑郁评估量表的分值高低，判断主要症状表现及严重程度。
体格检查：查看有无躯体方面的症状。
实验室和影像学检查：排除躯体疾病及脑部器质性病变。

医学诊断标准
本病至今尚无统一的诊断标准，可参考《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）和《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）的抑郁症诊断标准进行诊断。由于最新的DSM-5中删去了关于产后抑郁的诊断标准，可参照DSM-4中的诊断标准进行诊断。
ICD-10的抑郁症诊断标准
ICD-10的抑郁诊断指首次发作的抑郁症和复发的抑郁症，不包括双相抑郁。患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。病程持续至少2周。
其他常见的症状有：
集中注意和注意的能力降低。
自我评价降低。
自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也会出现）。
认为前途暗淡悲观。
自伤或自杀的观念或行为。
睡眠障碍。
食欲下降。
DSM-4的产后抑郁症诊断标准
在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，但必须具备前两条：
情绪抑郁。
对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。
体重显著下降或增加。
失眠或睡眠过度。
精神运动性兴奋或阻滞。
疲劳或乏力。
对几乎所有事都感到毫无意义或有自罪感。
思维能力减退或注意力不集中。
反复出现期待死亡的想法。
在产后4周内发病。

鉴别诊断
双相情感障碍
双相情感障碍中也有抑郁发作的症状，需要和单纯的抑郁症相鉴别。双相情感障碍是指有躁狂发作和抑郁发作两种状态，故称为双相。
抑郁症的发病以抑郁情绪为主，无躁狂/轻狂躁发作。若抑郁症患者发作躁狂/轻狂躁，需考虑是否为双相情感障碍。
继发性心境障碍
继发性心境障碍是指因躯体疾病引起的心境障碍，这些躯体疾病可能是诱因或者和抑郁伴随出现，在诊断上需要先排除器质性疾病。
创伤后应激障碍
创伤后应激障碍常伴有轻度抑郁情绪，典型症状为警觉性升高、闪回（创伤事件再体验）、回避。
创伤后应激障碍是在重大的创伤性事件影响下发生的，例如出现婴儿夭折等刺激事件，产妇可能会出现创伤后应激障碍。可根据是否存在应激事件及典型症状与产后抑郁症鉴别。
焦虑障碍
抑郁障碍和焦虑障碍常伴随出现，两者的症状会有部分重叠。
焦虑障碍的核心症状是焦虑、担心，和抑郁障碍的抑郁、悲观不同。
精神分裂症
精神分裂症的典型症状有幻觉和妄想，严重的抑郁症患者也会出现一些精神病性症状。
抑郁症以心境低落为原发症状，精神病性症状是继发的，在认知情感和意志行为上，精神分裂症患者受到的损害会更加严重。

自评量表
常用的自评量表包括以下两种。
爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）
EPDS现广泛用于国内外孕产妇抑郁的筛查。
EPDS共10个条目，分别涉及心境、乐趣、自责、抑郁、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等。EPDS筛查的最佳时间为产后2～6周。
如EPDS得分高于13分，提示产妇需要到医院进一步确诊；如产妇出现自杀及其他难以解释的想法或无序行为，则需要立刻转诊到精神专科医院进一步诊治。
产褥期抑郁筛查量表（PDSS）
PDSS是专门用于产后抑郁筛查的一种量表。量表包含7个因素：睡眠/饮食失调、焦虑/担心、情绪不稳定、精神错乱、丢失自我、内疚/羞耻和自杀的想法。
一般以PDSS总分≥60分作为筛查产后抑郁症的临界值，总分≥80分作为筛查重度产后抑郁症的临界值。

治疗
治疗目的和原则
治疗目的
提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于彻底消除临床症状。
提高生存质量，恢复社会功能。
预防复发。
治疗原则
综合治疗原则
目前三种主要的治疗方法是药物治疗、心理治疗和物理治疗。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。
全病程治疗原则
倡导全病程治疗。
分级治疗原则
轻度抑郁发作可以首选心理治疗，中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗。
坚持以产妇安全为前提原则
首先应该考虑的是产妇的安全。如果症状严重或非药物治疗无效，应立即进行药物治疗。
保证婴儿安全原则
所有的精神科药物均会渗入乳汁，婴儿通过母乳接触药物对发育的远期影响尚不清楚。因此原则上尽量避免在哺乳期用药。

治疗流程
抑郁症的治疗流程也适用于产后抑郁症。抑郁症的全程治疗可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗三个阶段。
急性期治疗
急性期治疗的目的是控制症状，尽量达到临床痊愈，同时促进患者恢复社会功能。
患者需要听从医生的指导用药，抗抑郁药物一般在2～4周开始起效，此阶段治疗效果可能对预后起关键作用。
巩固期治疗
以防止症状复发为主。巩固期患者病情不稳、复发风险较大，需维持与急性期治疗一致的治疗方案，不要轻易改变。
维持期治疗
规范的维持治疗可以有效降低抑郁症复发的风险。
一般认为，抑郁症的维持治疗时间应为至少2～3年。
需密切关注是否有复发现象，一旦发现，应迅速恢复治疗。

药物治疗
药物治疗适用于中重度抑郁症及心理治疗无效的产后抑郁症患者。患者应在医生指导下用药，一般首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。为安全起见，用药期间，应暂停哺乳。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
包括盐酸帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、盐酸舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰。
一般在进食时服用，注意不宜骤然停药，不要自行增减药物剂量，用药期间应停止哺乳。
长期应用时，需在医生指导下用最低有效量。
选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
包括文拉法辛、度洛西汀等。起效速度快于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
服用文拉法辛者需监测血压，长期服用度洛西汀者需监测肝功能。
去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂（NaSSAs）
代表药物为米氮平。具有起效速度快、疗效肯定的特点，可能出现过度镇静、体重增加等不良反应。
三环类抗抑郁药
代表药物为阿米替林，对各种抑郁症或抑郁状态都具有一定的治疗作用。三环类抗抑郁药物临床应用时间久，但不良反应较重，目前作为二线抗抑郁药使用。
其他药物
出现焦虑、失眠、食欲紊乱等情况时，可在医生指导下服用抗焦虑药和镇静催眠药物、抗精神病药、情感稳定剂等。

心理治疗
心理治疗是产后抑郁症的重要治疗手段之一。主要包括心理支持、心理咨询与社会干预等。
心理咨询适用于解除致病的心理因素，为产褥期女性提供更多的情感支持及社会支持，指导产妇对情绪和生活进行自我调节，尽量调整好家庭关系，指导其养成良好的睡眠习惯。
支持性心理治疗
通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等，帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。通常由医生或其他专业人员实施。治疗重点为：
积极倾听。
引导释放情绪。
疾病健康教育。
鼓励，增强信心。
认知行为治疗（CBT）
通过提问、想象和角色扮演等技术，帮助新手母亲认识并矫正自己的一些不合理信念，学习正确的观念，从认知上改变产后的情绪低落、悲伤、绝望等症状，改善应对不良情绪的能力。
认知行为治疗对抑郁症的治疗效果较好，可以降低抑郁症的复发率。
婚姻和家庭治疗
抑郁障碍患者常有婚姻和家庭方面的问题，这些问题可能是增加疾病易感性的因素，还可能延误康复。
采用婚姻和家庭治疗可以通过改善患者的夫妻或家庭关系，缓解其抑郁症状。

其他治疗
物理疗法
常用的物理疗法为改良电抽搐治疗（MECT）及重复经颅磁刺激（rTMS）。MECT的有效率可高达70％～90％。产妇具有强烈自杀及伤害婴儿倾向时，可将此疗法作为首选治疗。
超短波脉冲式脑电刺激属于一种有效性和安全性较高的物理疗法，该治疗技术不会对产妇哺乳产生影响，而且有助于改善产妇的身体功能。
运动疗法
适当进行一些运动可以减轻抑郁情绪，如跑步、跳绳、游泳等有氧运动，能促使人体产生引发愉快情绪的神经递质。
辅助疗法
按摩、瑜伽等放松锻炼作为辅助治疗，也可能对患者的康复有益。

预后
治愈情况
产后抑郁症一般预后良好，约70％的患者于1年内获临床治愈，极少数患者病情持续1年以上。
抑郁症是一种容易复发的精神心理疾病。有研究显示，75%～80%的抑郁患者在10年内会多次复发，彻底治愈需要预防复发，进行预防性治疗。

复发影响因素
缺少社会支持系统、遭遇应激事件、未严格遵医嘱用药等，都可能会造成抑郁症的复发。
以下是可能导致本病复发的因素：
在以往生育时患有产后抑郁症，并复发过。
先天的悲观性格，生育前即有抑郁倾向。
擅自减药或停药。
在生活中遭遇应激事件。
缺乏社会支持系统。
有慢性身体疾病，如甲亢、甲减等。
有精神疾病家族史。
家庭环境不良，压力大。

危害性
首次抑郁发作经有效治疗缓解后，约半数患者不会复发。
经历3次及以上抑郁发作，或未接受维持治疗的患者，其复发风险会提升至90%以上，对患者自身的影响较大，社会功能受损，生活质量下降。
再次妊娠时，产后抑郁症的复发率约为20％，其下一代的认知能力可能会受到一定影响。

日常
个人护理
心理护理
放松自己，舒缓压力，多培养爱好、兴趣。
日常要注意情绪的变化，采取措施控制压力，增强心理弹性。
遇到压力事件时向家人朋友寻求支持，也可寻求心理咨询师的帮助。
生活护理
做好个人卫生，保持干净整洁。
寻求月嫂帮助，请亲属或家政人士分担家务，有利于获得更好的产后恢复。
训练自己日常料理生活的能力，逐步恢复社会功能。
注意饮食卫生，注重营养均衡。
养成良好的作息习惯，合理安排休息时间。
若有进食障碍或睡眠障碍，及时到医院就诊。

患者家属
基础护理
为患者提供温暖、舒适的环境。
让患者注意休息，可以通过在傍晚为患者提供热牛奶或协助患者洗热水澡等方式帮助患者入睡，保证患者睡眠充足。
合理安排饮食，保证患者的营养摄入。鼓励、协助产妇哺乳，确保哺乳过程顺畅。
鼓励患者白天从事多次、短暂的活动，必要时给予陪伴。
心理护理
心理护理对产后抑郁症非常重要，支持、尊重、理解产妇，使其增强信心，激发其内在动力去应对自身问题。
鼓励患者宣泄、抒发自身的感受。
家人应给予更多的关心和爱护，减少或避免不良的精神刺激和压力。
饮食护理
多提供维生素B族含量丰富的食物。维生素B族是调节身体神经系统的重要物质，能够有效缓解患者情绪低落、全身疲乏、食欲缺乏等症状。此类食物包括鸡蛋、深绿色蔬菜、牛奶等。
多提供富含钾离子的食物，如香蕉、瘦肉、坚果等，有利于稳定患者的血压、情绪。
多提供含维生素C的食物，如鲜枣、柑橘等，可帮助患者缓解紧张情绪、安神静心。

预防
产前
在围生期学习相关知识，利用孕妇培训学校等多种渠道学习关于妊娠、分娩的相关知识，减轻对妊娠、分娩的紧张、恐惧心理，完善自我保健。
家属要了解产妇的心理状态和个性特征，对于有高危因素（有不良分娩史，孕前、孕期情绪异常等）的产妇及早进行心理疏导，鼓励其寻求心理专业人员的帮助。
对于有精神疾病家族史，尤其是有抑郁症家族史的孕产妇，应避免一切不良刺激，给予更多关爱。
产后
放松心情，积极与医护人员配合进行身体恢复。
家属要在心理和生理上全力支持，体谅产妇的辛苦，在家务劳动、照顾婴儿等方面为产妇提供全方位的帮助。
注意产妇的心理状态，及时帮助产妇抒解情绪压力或客观的生活压力。

参考文献

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